FUNDACIÓN ELIC
Escuelas Libres de Investigación Científica para Niños

Cuenca Ecuador
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
4congreso@elicnet.org
A.- DATOS PERSONALES
01
 APELLIDOS:
02
 NOMBRES:
03
 FECHA NAC. :
04
 SEXO :
M
F
 
05
 DOC IDENT:
06
 PAÍS DE  RESIDENCIA:
07
PROVINCIA:
08
CIUDAD:
09

CÓDIGO POSTAL:
10
DIRECCIÓN:
11
TELÉFONO (1):
12
TELÉFONO (2):
13
CELULAR:
14
PASAPORTE:
  Elija la
15
E-MAILS:
B.- DATOS ACADÉMICO - PROFESIONAL
16
GRADO ACADÉMICO:
17
INSTIT. QUE REPRESENTA :


De no representar alguna Institución colocar "I N D I V I D U A L"

18
TELÉFONO (1):
19
TELÉFONO (2):
20
FAX:
21
IDIOMAS:
Lengua Materna
Opcional
Opcional
Opcional
22
¿QUÉ LE MOTIVA SU ASISTENCIA AL CONGRESO?
23
¿POR QUÉ MEDIO SE ENTERÓ DEL CONGRESO?
C.- TIPO DE REGISTRO (Seleccione según la asistencia que tendrá: Todo el Congreso o Algunos Días)
TODO EL CONGRESO     (Seleccione el monto a pagar según Documento que acredite su Categoría)
 
                         Por la inscripción a TODO EL CONGRESO tiene derecho a participar en:
 
                         a) Conferencias Magistrales
                         b) Conferencias Simultáneas
                         c) Eventos Culturales
                         d) Talleres (cupo Limitado)
 
CATEGORÍA
LA MONEDA ES EN DÓLARES AMERICANOS ($)
Hasta el 15 de Agosto
Del 16 de Agosto y DURANTE EL CONGRESO
NIÑO
35
40
ESTUDIANTE
70
80
DOCENTE
80
90
PÚBLICO GENERAL
90
100
OTRO
Expositor Invitado
(Escriba el nombre de quien le invita)
Convenio Estudiante
Convenio Docente
Código de Convenio
Código de Convenio
Solicito Ser Expositor (Quien de manera particular presenta ponencia y/o Taller)
Nro Participantes
Nro Participantes
Monto $
Monto $
ALGUNOS DÍAS (Costo por día = $ 25 )
                    Por la inscripción a ALGUNOS DÍAS tiene derecho a participar en las Actividades del(os) día(s) seleccionados:
                        a) Conferencias Magistrales
                        b) Conferencias Simultáneas
                        c) Eventos Culturales
                        d) Talleres (cupo Limitado)
 
Jueves 5
Viernes 6
Sábado 7
Domingo 8
Lunes 9
 
Verifique su Monto Total a pagar     ==>
MONTO TOTAL
$
D.- CLAUSULAS DE REGISTRO
 
1.
DECLARO que los datos registrados en este formulario son Verdaderos
2.
AUTORIZO para recibir información de la fundación ELIC en mi correo electrónico, para lo cual registro mi inscripción al  "Cuarto Congreso Mundial para el Talento de la Niñez en el Tercer Milenio" a realizarse en Cuenca - Ecuador del 05 al 09 de Octubre de 2006.
3.
Para el efecto de este registro debe descargar el siguiente archivo "FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN"; Llenarlo correctamente con los mismos datos de este registro y con el Código de Registro que le emitiremos a su(s) correo(s); presentarlo en la Fundación ELIC de su ciudad o país y Efectuar el Pago correspondiente. (listado de Direcciones de correos de los Directivos ELIC por país)
4.
Luego de confirmado la realización del paso "3", le estaremos enviando a su(s) correo(s) electrónico(s) los datos de su registro para su verificación y la entrega de su Número de Registro para su participación en el Cuarto Congreso Mundial para el Talento de la Niñez en el Tercer Milenio.

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